(Neumonía adquirida de la comunidad)
HISTORIA CLINICA: AÑO 2005
1) Datos personales:
Sexo: Femenino.
Edad: 72 años.
Domicilio: Posadas.
Ocupación: Ama de casa.
Nacionalidad: Argentina.
2) Paciente internada: En Hospital.
Fecha de ingreso: 12 de septiembre de 2005 (1er día).
Fecha de egreso: 24 de septiembre de 2005.
3) Motivo de consulta: Astenia intensa.
4) Antecedente de la enfermedad actual: Una semana antes a su consulta la paciente comienza con astenia marcada, fiebre, mialgias generalizadas, dolor de garganta, rinorrea, tos con expectoración mucosa escasa, se agrega al cuadro dolor en base de hemitórax derecho que aumenta con la inspiración profunda, posteriormente refiere disfonía.
Como dato de interés refiere presentar desde hace cuatro meses antes disnea clase II-III, disnea paroxística nocturna y debilidad muscular.
5) Antecedentes de importancia: Hipertensión arterial de 30 años de evolución, tratada actualmente con atenolol 100mg. por día.
Hipotiroidismo de más de 30 años de diagnostico tratada con levotiroxina 100mg. por día.
Colecistectomía hace 20 años.
Apendicectomía hace 40 años.
Antecedentes genéticos: Hipertensión arterial e hipotiroidismo.
6) Examen físico:
Tensión arterial: 210/110 mm. Hg.
Frecuencia cardiaca: 50 x’
Frecuencia respiratoria: 24 x’
Temperatura: 36,4°C
Paciente en regular estado, con Glasgow 15/15, ubicada en tiempo y espacio, facie compuesta, en decúbito dorsal indiferente, marcha no evaluable. Ingresa en sillas de ruedas con vía venosa periférica.
Tejido celular subcutáneo: Palidez cutánea leve y presenta edemas en miembros inferiores una cruz (de cuatro).
Cuello: No se palpan tiroides.
Aparato respiratorio: Presenta hipoventilación y rales crepitantes en base del hemitórax derecho.
Sistema nervioso central y periférico: La paciente lateraliza hacia el lado derecho al incorporarse.
7) Diagnósticos:
1- Neumonía adquirida de la comunidad.
2- Gripe.
3- Alteración del equilibrio.
Otros diagnósticos:
1- Hipertensión arterial.
2- Hipotiroidismo.
3- Obesidad.
8) Métodos complementarios:
Laboratorio: previo a su internación del día 05 de septiembre de 2005:
Leucocitos: 11.000 mm3
Neutrófilos: 74%
Neutrófilos en cayado: 0%
Linfocitos: 24 %
Eosinófilos: 4%
Basófilos: 0%
Monocitos: 0%
TSH: 12,9 mUI/ml aumentada (valores normales: 0,32 a 5)
Métodos complementarios durante su internación: Rayos x de tórax previa a su internación de fecha 24 de agosto de 2005.
Infiltrado intersticio alveolar en ambas bases y en hemitórax izquierdo, hilios congestivos. Ver Fig.1
Fig.1: Fecha: 24/08/05
Radiografía de tórax del ingreso día 12/09/05: Se observan hilios congestivos, infiltrado intersticio alveolar en hemitórax derecho y menor en el izquierdo, cisuritis en hemitórax derecho. Tractos fibrosos en hemitórax izquierdo. Ver Fig.2
Fig.2: Fecha: 12/09/05
Electrocardiograma: Bradicardia sinusal. Hipertrofia del ventrículo izquierdo con sobrecarga.
Laboratorio:
Leucocitos: 9.600 mm3
Neutrófilos: 75%
Neutrófilos en cayado: 0%
Linfocitos: 15%
Eosinófilos: 5%
Basófilos: 0%
Monocitos: 1%
Glucemia: 1,87 g/L
Urea: 0,32 g/L
Hematocrito: 43%
9) Confirmación diagnóstica:
Frente al cuadro clínico, la radiografía de tórax y el laboratorio se realiza el diagnóstico de:
1- Neumonía viral primaria por gripe.
2- Diabetes tipo II de reciente diagnóstico durante su internación.
Diagnóstico presuntivo: 1- Alteración del equilibrio, afección neurológica a confirmar, producida por la misma enfermedad viral de gripe.
10) Tratamiento:
1- Reposo.
2- Dieta hiposódica y para diabético.
3- Atenolol 50mg. por día (se disminuye la dosis de 100mg. por bradicardia).
4- Enalapril 20mg. por día (se agrega por mayor cifras tensionales).
5- Espironolactona 25mg. por día.
6- Levotiroxina 100mg. por día.
7- Heparina sódica 5.000 unidades cada 12hs. subcutánea (prevención de trombosis venosa profunda).
Día 2 de internación 13 de septiembre de 2005
La paciente se encuentra afebril, hipertensa 170/80 mm. Hg., con frecuencia cardiaca 52 x’, continúa con hipoventilación y rales crepitantes en base derecha.
Día 3 de internación 14 de septiembre de 2005 (1er día con Oseltamivir)
La paciente continúa afebril, hipertensa, en la semiología respiratoria sigue con hipoventilación y rales crepitantes en base de hemitórax derecho.
Se realiza hisopado nasal y de fauces para estudios diagnósticos de virus. Interconsulta neurológica informa disbasia.
Laboratorio:
Leucocitos: 10.300 mm3
Neutrófilos: 66%
Neutrófilos en cayado: 0%
Linfocitos: 32%
Eosinófilos: 2%
Basófilos: 0%
Monocitos: 1%
Eritrosedimentación: 15m/1er H.
Glucemia: 1,25 g/L
Proteínas totales: 8,13 g/dl
Albúmina: 3,74 g/dl
Colesterol total: 205 mg/dl
Triglicéridos: 124 mg/dl
Orina completa: normal
Ecografía abdominal: Normal.
Se decide frente al diagnóstico clínico de neumonía viral y de gripe, agregar al tratamiento un antivírico específico para virus de gripe, como es el Oseltamivir en dosis de una cápsula de 75mg. cada 8hs. y esperar su respuesta terapéutica y no tratar con antibióticos.
Día 4 de internación 15 de septiembre de 2005 (2do día con Oseltamivir)
Paciente afebril, con tensión arterial 140/70 mm. Hg., frecuencia cardiaca 60 x’, en la semiología respiratoria presenta mejor entrada de aire en base pulmonar derecha y persistencia de los rales crepitantes, la paciente mejora extraordinariamente de su evolución clínica, notándose una franca recuperación luego del tratamiento con Oseltamivir y sin antibióticos.
Relato de la paciente:
Mejora de su estado anímico, físico, movilidad en la cama, la astenia intensa disminuye casi totalmente, refiere la mejoría inmediata de su cuadro, con la primera dosis del tratamiento antivírico con Oseltamivir.
Día 5 de internación 16 de septiembre de 2005 (3er día con Oseltamivir)
Continúa afebril, hipertensa con valores elevados de glucemia 1,37 g/L, sigue mejorando la semiología respiratoria, mejor entrada de aire en base pulmonar derecha y escasos rales crepitantes del mismo lado. Mejora su alteración del equilibrio casi por completo.
Relata la paciente una mejora del 70% de su afección, posterior al tratamiento con el Oseltamivir.
Se decide seguir el tratamiento con Oseltamivir una cápsula de 75mg. cada 8hs. debido a la rápida y muy buena evolución clínica.
Se realiza estudio de ambos oídos con resultado normal.
Día 6 de internación 17 de septiembre de 2005 (4to día con Oseltamivir)
La paciente se encuentra afebril, normotensa, glucemia 1,40 g/L, con mejor ventilación respiratoria y escasos rales crepitantes en base pulmonar derecha.
La paciente continúa con buena evolución clínica.
Se realiza T.A.C. de cráneo donde se informa como conclusión: atrofia encefálica difusa córtico- subcortical, no se encontraron focos isquémicos ni hemorrágicos, en fosa posterior no presenta alteraciones.
No se solicita resonancia nuclear magnética, que sí debería realizarse para evaluar tronco cerebral.
Día 7 de internación 18 de septiembre de 2005 (5to día con Oseltamivir)
Paciente afebril, normotensa, glucemia 1,40 g/L.
Deambula sola y se ve una mejora clínica notable.
Día 8 de internación 19 de septiembre de 2005 (6to día con Oseltamivir)
Paciente afebril, normotensa, con glucemia de 1,10 g/L, con buena entrada de aire en ambos pulmones ya no presenta rales crepitantes en la base pulmonar derecha, no presenta lateralización al deambular, buena evolución clínica, respiratoria y neurológica.
Laboratorio:
Leucocitos: 10.700 mm3
Neutrófilos: 71%
Neutrófilos en cayados: 0%
Linfocitos: 24%
Eosinófilos: 2%
Basófilos: 0%
Monocitos: 3%
Recuento de plaquetas: 290.000 mm3
Glucemia: 1,13 g/L
Tratamiento:
Frente a esta buena evolución se disminuye el Oseltamivir a una cápsula cada 12hs.
Día 9 de internación 20 de septiembre de 2005 (7mo día con Oseltamivir)
Paciente con buena evolución clínica, afebril, normotensa, deambula sola.
Se realiza fondo de ojo: Arterias de calibre muy disminuido, no se observa otra patología.
Radiografía de tórax (control): Franca disminución del infiltrado intersticio alveolar en base de hemitórax derecho e izquierdo. Ver Fig.3
Fig.3: Fecha: 20/09/05
Proteína c reactiva (++++) positiva.
Se solicita mamografía y rayos x de columna cervical.
Día 10 de internación 21 de septiembre de 2005 (8vo día con Oseltamivir)
La paciente se encuentra afebril, normotensa con buena evolución clínica.
Día 11 de internación 22 de septiembre de 2005 (9no día con Oseltamivir)
Afebril, normotensa, buena evolución clínica.
Informe de mamografía: normal para la edad de la paciente.
Laboratorio:
Eritrosedimentación 75mm/1er H.
Día 12 de internación 23 de septiembre de 2005 (10mo día con Oseltamivir)
Buena recuperación clínica.
Examen otológico: normal.
Rayos x de columna cervical: normal.
Día 13 de internación 24 de septiembre de 2005 (11 con oOseltamivir)
Alta médica con iguales indicaciones médicas y con Oseltamivir en dosis de una cápsula cada 12hs. por un total de 5 días más.
Durante la internación no se realizó tratamiento con antiinflamatorios.
Laboratorio:
Leucocitos: 5.200 mm3
Neutrófilos: 69%
Neutrófilos en cayados: 0%
Linfocitos: 26%
Eosinófilos: 1%
Monocitos: 1%
Basófilos: 0%
Glucemia: 1,24 g/L
Colesterol total: 194 mg/dl
Triglicéridos: 122 mg/dl
Falta el informe viral de hisopado nasal y faringeo.
Comentario final:
Ante el diagnóstico clínico viral, respiratorio, agudo, con toda la clínica de gripe sin expectoración mucopurulenta y diagnóstico de neumonía, con la radiografía de tórax donde se observa infiltrado intersticio alveolar. Laboratorio con leucocitosis a predominio neutrófilos y con cuadro inflamatorio por P.C.R. (++++) positiva y eritrosedimentación alta, se diagnostica una neumonía viral primaria por gripe.
Frente a este diagnóstico se trata específicamente con antivírico Oseltamivir una cápsula de 75mg. cada 8hs. durante los 5 primeros días y luego cada 12hs. hasta completar los 15 días de tratamiento.
Si bien la persistencia de leucocitos y P.C.R. elevada de (++++) positiva hasta el 6to y 7mo día del tratamiento con Oseltamivir podría corresponder a la falta de tratamiento con antiinflamatorios, ya que en la paciente no se utilizaron corticoides por su diabetes y no se indicó ningún tipo de antiinflamatorio no esteroideo, lo cual podría haber mejorado más rápidamente su evolución clínica.
La aparición de la diabetes es generalmente por una predisposición genética, pero en este caso lo más probable es que se produzca por una lesión pancreática por el virus.
Se concluye que este caso de neumonía viral primaria por gripe, diagnosticada por la clínica y tratada con antivírico específico para la gripe, el Oseltamivir, ha tenido una excelente y rápida respuesta, por lo que se sugiere el tratamiento del mismo y realizar más estudios clínicos y epidemiológicos.
Se observan en los cuadros clínicos de "Gripe Prolongada" y "Gripe Prolongada por Mutación" que presentan un proceso inflamatorio importante, donde la P.C.R. positiva acompañada de leucocitosis con neutrofilia es muy importante, ya detalladas en dichas enfermedades.
Fuente:
Dr. Jorge Alberto Derna
Mat.Prov. 733
Especialista en Cardiología
Especialista en Clínica Médica
Investigador Virus de Gripe.
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