Posadas. Misiones
MENINGOENCEFALITIS VIRAL, CON CLINICA DE GRIPE, EN EPIDEMIA DE VIRUS DE GRIPE TIPO “B” CURADO CON ANTIVIRICO OSELTAMIVIR
HISTORIA CLINICA: AÑO 2002
1) Datos personales:
Sexo: Masculino.
Edad: 17 años.
Domicilio: Posadas.
Ocupación: Estudiante.
Nacionalidad: Argentino.
2) Paciente internado: En Hospital.
Fecha de internación: 10 de septiembre de 2002 en emergencia (día 1).
12 de septiembre de 2002 en sala de clínica médica.
Fecha de egreso: 26 de septiembre de 2002.
3) Motivo de consulta:
Cefalea, vómitos, mareos, pérdida de fuerza en miembros inferiores, sensación de cuerpo caliente.
4) Antecedente de la enfermedad actual:
Paciente que presenta desde 10 días antes aproximadamente un cuadro de gripe, con los siguientes síntomas: astenia, cefalea, artromialgias, fiebre, rinorrea mucoserosa, tos con escasa expectoración mucoserosa, no respetando el reposo, automedicándose con ácido acetilsalicílico un comprimido de 500 mg. 2 veces al día, aumentando la cefalea a carácter intenso dos días antes de la consulta, acompañándose de fotofobia, dolor de nuca y dificultad para la micción.
Como dato de interés existe una epidemia a nivel provincial de gripe tipo “B” y el padre previamente enfermo de gripe, le contagió al hijo.
5) Antecedentes de importancia:
Paciente sin antecedentes patológicos previos. Siempre fue sano.
Ingresa a la sala de emergencia el día 10/09/2002 con una escala de Glasgow de 15/15 con retención urinaria, colocándose sonda vesical.
El día siguiente 11/09/2002 el paciente presenta mal estado general, rigidez de nuca, soporoso. Se solicita urocultivo, hemocultivos, se realiza T.A.C. de cráneo con resultado normal y punción lumbar, obteniéndose de este: líquido cristal de roca.
El día 12/09/02 ingresa al servicio de clínica médica, el interrogatorio es referido por familiar, por presentar alteración de la conciencia, soporoso y dislalia.
6) Examen físico: Datos importantes
Tensión arterial: 120/60 mm. Hg.
Frecuencia cardiaca: 100 x’
Frecuencia respiratoria: 18 x’
Temperatura: 36°C
Inspección general:
Paciente en mal estado general, en decúbito dorsal obligado, facie descompuesta, pálido, sudoroso, taquicárdico, soporoso marcha no evaluable.
Piel y Faneras: Elasticidad y turgencia conservada, mucosas húmedas.
Cabeza: Apertura palpebrales disminuidas, pupilas mióticas, isocóricas, hiporreflécticas.
Aparato genitourinario: Puño percusión y puntos ureterales no dolorosos, con sonda vesical permanente.
Sistema nervioso central y periférico: Paciente soporoso y dislálico con fotofobia, rigidez de nuca, apertura palpebrales disminuidas con disminución de fuerza, paresia facial central derecha leve, Babinski positivo izquierdo, fuerza muscular conservada en miembros superiores y disminuida en miembros inferiores, paresia de miembros inferiores.
7) Diagnósticos:
1- Síndrome meníngeo.
2- Meningoencefalitis viral.
3- Gripe.
Se solicita ingreso en terapia intensiva, no disponiéndose de cama en la misma.
8) Métodos complementarios:
T.A.C de cráneo con contraste: normal
Rayos x de tórax de frente: normal
Gases en sangre: normal
Hematocrito: 47%
Leucocitos: 9.000 mm3
Neutrófilos: 78%
Linfocitos: 19%
Monocitos: 3%
Glucemia: 1,43 g/L
Uremia: 0,28 g/L
Ionograma plasmático: normal
Líquido cefalorraquídeo:
Incoloro
Ligeramente turbio
Células: 31 con predominio de mononucleares
Glucorraquia: 0,69 g/L
Proteinorraquia: 0,67 g/L
Reacción de pandy: negativa
Bacteriológico: directo, no se observan leucocitos polimorfonucleares, ni microorganismos.
Cultivo: sin desarrollo a la 24hs.
Hemocultivo: negativo
Urocultivo: negativo
V.D.R.L.: no reactiva
HIV: negativo
Se realiza interconsulta con neurología quien solicita una resonancia nuclear magnética para evaluar mesencéfalo, por sospecha de meningoencefalitis vírica.
Día 4 de internación 13 de septiembre de 2002 (2do día en sala de clínica médica, 1er día con Oseltamivir)
Paciente en mal estado general, con elevación de temperatura, febril 38°C, soporoso, con cefaleas, náuseas, con rigidez de nuca, se agrega diplopía y paresia de miembros superiores, constituyendo esto ya una cuadriparesia.
Se realiza hisopado nasal y faringeo, toma de muestra de sangre y materia fecal para estudios virológicos.
Laboratorio:
Leucocitos: 12.800 mm3
Neutrófilos: 94%
Linfocitos: 5%
Eosinófilos: 0%
Basófilos: 0%
Neutrófilos en cayado: 0%
Eritrosedimentación: 13mm/1er H.
El paciente presenta mayor trastorno de conciencia, soporoso, se agrega paresia de miembros superiores. Mayor leucocitosis de 9.000 a 12.800mm3 y mayor neutrofilia, indicando todo esto una mala evolución neurológica progresiva y con mal pronóstico.
Comentarios:
Frente al diagnóstico de meningoencefalitis viral, en el contexto de una epidemia de virus de gripe tipo “B” en la provincia, confirmado por el Instituto Malbrán y sabiendo que el padre del paciente padeció una gripe con leve epistaxis y contagió a su hijo; es posible afirmar que el paciente padece el mismo cuadro clínico gripal de la epidemia que se presentó en San Pedro (Misiones) confirmando que hay una epidemiología familiar y provincial.
Diagnóstico epidemiológico: Existe un diagnóstico de certeza por la epidemiología en un 85% de exactitud, con el cuadro clínico de gripe y epidemia confirmada de gripe por virus tipo “B” por autoridad sanitaria.
Razonamiento:
Frente a esta presentación clínica, epidemiológica, familiar y provincial, también por la mala evolución neurológica, que se agrava progresivamente, es por lo que se indica el tratamiento con antivírico Oseltamivir, ante la sospecha de gripe por virus tipo “B” y ante la imposibilidad de realizar otro tratamiento, ya que no existe en la bibliografía médica mundial tratamiento específico para las meningoencefalitis virales por virus de gripe.
Tratamiento:
Se inicia el tratamiento con Oseltamivir con dosis de una cápsula de 75mg. cada 12hs. vía oral, también plan de hidratación a 35 gotas por minuto.
Día 5 de internación 14 de septiembre de 2002 (2do día con Oseltamivir)
El paciente relata una rápida mejora con la primera cápsula ingerida y refiere que se empezó a despertar. Al mismo tiempo se constata clínicamente una mejora franca en el sensorio del paciente, desapareciendo el sopor y despertándose en mayor grado, pero continuando con fiebre 38ºC. Frente a esta mejora clínica se aumenta la dosis del Oseltamivir, una cápsula cada 8hs.
Se realiza Resonancia Nuclear Magnética de cráneo: Informando lesión del tronco encefálico, pedúnculo cerebeloso superior derecho y uncus temporal derecho, compatible con cambios desmielinizantes.
Día 6 de internación 15 de septiembre de 2002 (3er día con Oseltamivir)
El paciente totalmente lúcido, febril 38,5ºC mejora de su paresia de miembros superiores y en menor de sus miembros inferiores, sentándose sin ayuda en la cama, sigue con sonda vesical y observándose una franca mejoría clínica.
Se aumenta la dosis de Oseltamivir a una cápsula cada 6hs. y se agrega vitamina del complejo “B”.
Día 7 de internación 16 de septiembre de 2002 (4to día con Oseltamivir)
El paciente mejora progresivamente de su meningoencefalitis, presentándose afebril, lúcido, ubicado en tiempo y espacio, con el sensorio normal, desapareciendo náuseas, vómitos y cefaleas, Babinski negativo y mejora de la paresia de miembros inferiores y casi total de los miembros superiores.
El paciente logra pararse sin ayuda, sigue con parálisis del VI par bilateral, en pulmón presenta escasos rales bibasales, sigue con sonda vesical.
Laboratorio:
Leucocitos: 12.100 mm3
Neutrófilos: 75%
Linfocitos: 18%
Monocitos: 2%
Eosinófilos: 5%
Basófilos: 0%
Neutrofilos en cayado: 0%
Recuento de plaquetas: 258.000 mm3
Eritrosedimentación: 45mm/1er H.
Ante la muy buena evolución clínica se decide disminuir la dosis del Oseltamivir a una cápsula cada 8hs.
Día 8 de internación 17 de septiembre de 2002 (5to día con Oseltamivir)
El paciente sigue mejorando progresivamente presentando una recuperación casi total de miembros superiores y solamente leve paresia de miembros inferiores, permitiéndole la deambulación; comienza a caminar sin ayuda.
Refiere prurito en tronco y miembros inferiores, en el aparato respiratorio no se auscultan ruidos agregados.
Se recibe test de inmunofluorescencia de secreción nasal y faringea para virus respiratorios, sincitial respiratorio, adenovirus, influenza “A” y “B” y parainfluenza 1, 2 y 3, todos no reactivos de laboratorio.
Tratamiento: Se sigue con Oseltamivir una cápsula de 75mg. cada 8hs.
Día 9 de internación 18 de septiembre de 2002 (6to día con Oseltamivir)
El paciente sigue mejorando clínicamente de su paresia de miembros inferiores, sigue caminando y presenta todavía parálisis del VI par bilateral.
Laboratorio:
Leucocitos: 7.700 mm3
Neutrófilos: 60%
Linfocitos: 31%
Eosinófilos: 9 %
Basófilos: 0%
Monocitos: 0%
Neutrófilos en cayado: 0%
Se observa una disminución franca de los leucocitos y neutrófilos.
Tratamiento: Se sigue con Oseltamivir una cápsula cada 8hs.
Día 10 de internación 19 de septiembre de 2002 (7mo día con Oseltamivir)
El paciente sigue mejorando neurológicamente, recuperando fuerza muscular en miembros inferiores en forma progresiva, continua con parálisis del VI par bilateral.
Tratamiento: Debido a la buena evolución clínica se decide disminuir el Oseltamivir a una cápsula cada 12hs. y se agrega ibuprofeno 600mg. cada 12hs. vía oral, por dolores musculares en espalda.
Día 11 de internación 20 de septiembre de 2002 (8vo día con Oseltamivir)
El paciente sigue progresivamente mejorando, recuperando la fuerza muscular de miembros inferiores y sigue caminando mejor.
Laboratorio: Se recibe resultados del Instituto Malbrán de Buenos Aires donde informa: análisis del servicio de neurovirosis, enterovirus y parotiditis, todos negativos (método de detección de genoma viral).
Del servicio de virus respiratorio (método por inmunofluorescencia y anticuerpos IgM).
Virus sincitial respiratorio: negativo
Adenovirus: negativo
Parainfluenza 1, 2 y 3: negativo
Virus influenza “A”: negativo
Virus influenza “B “: negativo
Detección por inmunofluorescencia para micoplasma pneumoniae: positivo.
Tratamiento: Oseltamivir una cápsula de 75mg. cada 12hs. Se decide frente al resultado del análisis, agregar al tratamiento claritromicina 500mg. cada 12hs. por el informe de inmunofluorescencia para micoplasma pneumoniae positivo, a pesar de que el mismo no coincide con el cuadro clínico, el cuadro epidemiológico y con la muy buena evolución clínica de 8 días al tratamiento antivírico con Oseltamivir.
Día 12 de internación 21 de septiembre de 2002 (9no día con Oseltamivir)
El paciente sigue mejorando neurológicamente y con sonda vesical, pese a retirarse la misma siguió con retención urinaria, se sospecha vejiga neurogénica.
Tratamiento: Oseltamivir una cápsula de 75mg. cada 12hs. y segundo día de claritromicina 500mg. cada 12hs. vía oral.
Día 13 de internación 22 de septiembre de 2002 (10mo día con Oseltamivir)
El paciente sigue mejorando y continúa con sonda vesical.
Tratamiento: Oseltamivir una cápsula de 75mg. cada 12hs. y tercer día de claritromicina 500mg cada 12hs. Se suspende ibuprofeno.
Día 14 de internación 23 de septiembre de 2002 (11er día con Oseltamivir)
El paciente sigue evolucionando bien clínica y neurológicamente, mejorando su cuadriparesia y parálisis del VI par bilateral.
Tratamiento: Oseltamivir una cápsula de 75mg. cada 12hs. y cuarto día de claritromicina 500mg. cada 12hs.
Día 15 de internación 24 de septiembre de 2002 (12 días con Oseltamivir)
El paciente sigue mejorando clínicamente, continúa con sonda vesical.
Laboratorio:
Leucocitos: 6.000 mm3
Neutrófilos: 66%
Linfocitos: 30%
Eosinófilos: 2%
Monocitos: 2%
Basófilos: 0%
Neutrofilos en cayado: 0%
Eritrosedimentación: 45mm/1er H.
Tratamiento: Oseltamivir una cápsula de 75mg. cada 12hs. y quinto día de claritromicina 500mg. cada 12hs.
Día 16 de internación 25 de septiembre de 2002 (13 días con Oseltamivir)
El paciente evoluciona bien, se retira sonda vesical y se realiza sondaje intermitente.
Tratamiento: Oseltamivir una cápsula de 75mg. cada 12hs. y sexto día de claritromicina 500mg. cada 12hs.
Día 17 de internación 26 de septiembre de 2002
Alta médica del paciente, medicado con Oseltamivir 75mg. cada 12hs. por 7 días más (hasta completar 20 días en total) y claritromicina 500mg. cada 12hs. por 9 días más (hasta completar 15 días en total).
Durante la internación no se realizó tratamiento con corticoides.
Comentarios:
Vistas la presentación y evolución clínica del paciente, se interpreta que el cuadro de meningoencefalitis es de origen viral, por presentar clínica previa de gripe, con epidemiología familiar y epidemiología provincial por epidemia de virus gripe tipo “B”, confirmada por autoridad sanitaria.
Analizando la mala evolución progresiva y neurológica del paciente, con una extraordinaria y rápida recuperación clínica al tratamiento antivírico con Oseltamivir durante las primeras 24 - 48hs. y días siguientes, es de razonar que se reafirma nuevamente el diagnóstico, debido a la muy buena respuesta del tratamiento antivírico instituido, aunque se haya agregado claritromicina 8 días después, como tratamiento ante una posible infección por micoplasma pneumoniae. Este último tratamiento no demostró una mejora clínica franca o diferente frente al antivírico Oseltamivir ya instituido.
Conclusión:
Se interpreta por toda la historia clínica desarrollada, que este paciente presentó como diagnóstico definitivo una MENINGOENCEFALITIS VIRAL DE GRIPE TIPO “B”. Curada con antivírico Oseltamivir.
Evolución alejada: Secuelas: el paciente luego del año relata alteraciones de la memoria reciente y dificultad para el aprendizaje en la escuela secundaria la cual abandona. Estos son trastornos cognitivos.
• Queda la pregunta ¿si se hubiera tratado con corticoides, habría mejorado más rápidamente aún y podría haber disminuido o quedado sin secuelas neurológicas?
• Si en este paciente se hubiera hecho el diagnóstico más temprano y tratado con el antivírico Oseltamivir, no se hubiera llegado a este tipo de complicaciones y secuelas.
• Es importante que urgentemente se difunda este tratamiento y se hagan estudios clínicos y epidemiológicos a nivel mundial para tratar esta enfermedad y salvar millones de vidas.
Fuente:
Dr. Jorge Alberto Derna
Mat.Prov. 733
Especialista en Cardiología
Especialista en Clínica Médica
Investigador Virus de Gripe,
MENINGOENCEFALITIS VIRAL, CON CLINICA DE GRIPE, EN EPIDEMIA DE VIRUS DE GRIPE TIPO “B” CURADO CON ANTIVIRICO OSELTAMIVIR
HISTORIA CLINICA: AÑO 2002
1) Datos personales:
Sexo: Masculino.
Edad: 17 años.
Domicilio: Posadas.
Ocupación: Estudiante.
Nacionalidad: Argentino.
2) Paciente internado: En Hospital.
Fecha de internación: 10 de septiembre de 2002 en emergencia (día 1).
12 de septiembre de 2002 en sala de clínica médica.
Fecha de egreso: 26 de septiembre de 2002.
3) Motivo de consulta:
Cefalea, vómitos, mareos, pérdida de fuerza en miembros inferiores, sensación de cuerpo caliente.
4) Antecedente de la enfermedad actual:
Paciente que presenta desde 10 días antes aproximadamente un cuadro de gripe, con los siguientes síntomas: astenia, cefalea, artromialgias, fiebre, rinorrea mucoserosa, tos con escasa expectoración mucoserosa, no respetando el reposo, automedicándose con ácido acetilsalicílico un comprimido de 500 mg. 2 veces al día, aumentando la cefalea a carácter intenso dos días antes de la consulta, acompañándose de fotofobia, dolor de nuca y dificultad para la micción.
Como dato de interés existe una epidemia a nivel provincial de gripe tipo “B” y el padre previamente enfermo de gripe, le contagió al hijo.
5) Antecedentes de importancia:
Paciente sin antecedentes patológicos previos. Siempre fue sano.
Ingresa a la sala de emergencia el día 10/09/2002 con una escala de Glasgow de 15/15 con retención urinaria, colocándose sonda vesical.
El día siguiente 11/09/2002 el paciente presenta mal estado general, rigidez de nuca, soporoso. Se solicita urocultivo, hemocultivos, se realiza T.A.C. de cráneo con resultado normal y punción lumbar, obteniéndose de este: líquido cristal de roca.
El día 12/09/02 ingresa al servicio de clínica médica, el interrogatorio es referido por familiar, por presentar alteración de la conciencia, soporoso y dislalia.
6) Examen físico: Datos importantes
Tensión arterial: 120/60 mm. Hg.
Frecuencia cardiaca: 100 x’
Frecuencia respiratoria: 18 x’
Temperatura: 36°C
Inspección general:
Paciente en mal estado general, en decúbito dorsal obligado, facie descompuesta, pálido, sudoroso, taquicárdico, soporoso marcha no evaluable.
Piel y Faneras: Elasticidad y turgencia conservada, mucosas húmedas.
Cabeza: Apertura palpebrales disminuidas, pupilas mióticas, isocóricas, hiporreflécticas.
Aparato genitourinario: Puño percusión y puntos ureterales no dolorosos, con sonda vesical permanente.
Sistema nervioso central y periférico: Paciente soporoso y dislálico con fotofobia, rigidez de nuca, apertura palpebrales disminuidas con disminución de fuerza, paresia facial central derecha leve, Babinski positivo izquierdo, fuerza muscular conservada en miembros superiores y disminuida en miembros inferiores, paresia de miembros inferiores.
7) Diagnósticos:
1- Síndrome meníngeo.
2- Meningoencefalitis viral.
3- Gripe.
Se solicita ingreso en terapia intensiva, no disponiéndose de cama en la misma.
8) Métodos complementarios:
T.A.C de cráneo con contraste: normal
Rayos x de tórax de frente: normal
Gases en sangre: normal
Hematocrito: 47%
Leucocitos: 9.000 mm3
Neutrófilos: 78%
Linfocitos: 19%
Monocitos: 3%
Glucemia: 1,43 g/L
Uremia: 0,28 g/L
Ionograma plasmático: normal
Líquido cefalorraquídeo:
Incoloro
Ligeramente turbio
Células: 31 con predominio de mononucleares
Glucorraquia: 0,69 g/L
Proteinorraquia: 0,67 g/L
Reacción de pandy: negativa
Bacteriológico: directo, no se observan leucocitos polimorfonucleares, ni microorganismos.
Cultivo: sin desarrollo a la 24hs.
Hemocultivo: negativo
Urocultivo: negativo
V.D.R.L.: no reactiva
HIV: negativo
Se realiza interconsulta con neurología quien solicita una resonancia nuclear magnética para evaluar mesencéfalo, por sospecha de meningoencefalitis vírica.
Día 4 de internación 13 de septiembre de 2002 (2do día en sala de clínica médica, 1er día con Oseltamivir)
Paciente en mal estado general, con elevación de temperatura, febril 38°C, soporoso, con cefaleas, náuseas, con rigidez de nuca, se agrega diplopía y paresia de miembros superiores, constituyendo esto ya una cuadriparesia.
Se realiza hisopado nasal y faringeo, toma de muestra de sangre y materia fecal para estudios virológicos.
Laboratorio:
Leucocitos: 12.800 mm3
Neutrófilos: 94%
Linfocitos: 5%
Eosinófilos: 0%
Basófilos: 0%
Neutrófilos en cayado: 0%
Eritrosedimentación: 13mm/1er H.
El paciente presenta mayor trastorno de conciencia, soporoso, se agrega paresia de miembros superiores. Mayor leucocitosis de 9.000 a 12.800mm3 y mayor neutrofilia, indicando todo esto una mala evolución neurológica progresiva y con mal pronóstico.
Comentarios:
Frente al diagnóstico de meningoencefalitis viral, en el contexto de una epidemia de virus de gripe tipo “B” en la provincia, confirmado por el Instituto Malbrán y sabiendo que el padre del paciente padeció una gripe con leve epistaxis y contagió a su hijo; es posible afirmar que el paciente padece el mismo cuadro clínico gripal de la epidemia que se presentó en San Pedro (Misiones) confirmando que hay una epidemiología familiar y provincial.
Diagnóstico epidemiológico: Existe un diagnóstico de certeza por la epidemiología en un 85% de exactitud, con el cuadro clínico de gripe y epidemia confirmada de gripe por virus tipo “B” por autoridad sanitaria.
Razonamiento:
Frente a esta presentación clínica, epidemiológica, familiar y provincial, también por la mala evolución neurológica, que se agrava progresivamente, es por lo que se indica el tratamiento con antivírico Oseltamivir, ante la sospecha de gripe por virus tipo “B” y ante la imposibilidad de realizar otro tratamiento, ya que no existe en la bibliografía médica mundial tratamiento específico para las meningoencefalitis virales por virus de gripe.
Tratamiento:
Se inicia el tratamiento con Oseltamivir con dosis de una cápsula de 75mg. cada 12hs. vía oral, también plan de hidratación a 35 gotas por minuto.
Día 5 de internación 14 de septiembre de 2002 (2do día con Oseltamivir)
El paciente relata una rápida mejora con la primera cápsula ingerida y refiere que se empezó a despertar. Al mismo tiempo se constata clínicamente una mejora franca en el sensorio del paciente, desapareciendo el sopor y despertándose en mayor grado, pero continuando con fiebre 38ºC. Frente a esta mejora clínica se aumenta la dosis del Oseltamivir, una cápsula cada 8hs.
Se realiza Resonancia Nuclear Magnética de cráneo: Informando lesión del tronco encefálico, pedúnculo cerebeloso superior derecho y uncus temporal derecho, compatible con cambios desmielinizantes.
Día 6 de internación 15 de septiembre de 2002 (3er día con Oseltamivir)
El paciente totalmente lúcido, febril 38,5ºC mejora de su paresia de miembros superiores y en menor de sus miembros inferiores, sentándose sin ayuda en la cama, sigue con sonda vesical y observándose una franca mejoría clínica.
Se aumenta la dosis de Oseltamivir a una cápsula cada 6hs. y se agrega vitamina del complejo “B”.
Día 7 de internación 16 de septiembre de 2002 (4to día con Oseltamivir)
El paciente mejora progresivamente de su meningoencefalitis, presentándose afebril, lúcido, ubicado en tiempo y espacio, con el sensorio normal, desapareciendo náuseas, vómitos y cefaleas, Babinski negativo y mejora de la paresia de miembros inferiores y casi total de los miembros superiores.
El paciente logra pararse sin ayuda, sigue con parálisis del VI par bilateral, en pulmón presenta escasos rales bibasales, sigue con sonda vesical.
Laboratorio:
Leucocitos: 12.100 mm3
Neutrófilos: 75%
Linfocitos: 18%
Monocitos: 2%
Eosinófilos: 5%
Basófilos: 0%
Neutrofilos en cayado: 0%
Recuento de plaquetas: 258.000 mm3
Eritrosedimentación: 45mm/1er H.
Ante la muy buena evolución clínica se decide disminuir la dosis del Oseltamivir a una cápsula cada 8hs.
Día 8 de internación 17 de septiembre de 2002 (5to día con Oseltamivir)
El paciente sigue mejorando progresivamente presentando una recuperación casi total de miembros superiores y solamente leve paresia de miembros inferiores, permitiéndole la deambulación; comienza a caminar sin ayuda.
Refiere prurito en tronco y miembros inferiores, en el aparato respiratorio no se auscultan ruidos agregados.
Se recibe test de inmunofluorescencia de secreción nasal y faringea para virus respiratorios, sincitial respiratorio, adenovirus, influenza “A” y “B” y parainfluenza 1, 2 y 3, todos no reactivos de laboratorio.
Tratamiento: Se sigue con Oseltamivir una cápsula de 75mg. cada 8hs.
Día 9 de internación 18 de septiembre de 2002 (6to día con Oseltamivir)
El paciente sigue mejorando clínicamente de su paresia de miembros inferiores, sigue caminando y presenta todavía parálisis del VI par bilateral.
Laboratorio:
Leucocitos: 7.700 mm3
Neutrófilos: 60%
Linfocitos: 31%
Eosinófilos: 9 %
Basófilos: 0%
Monocitos: 0%
Neutrófilos en cayado: 0%
Se observa una disminución franca de los leucocitos y neutrófilos.
Tratamiento: Se sigue con Oseltamivir una cápsula cada 8hs.
Día 10 de internación 19 de septiembre de 2002 (7mo día con Oseltamivir)
El paciente sigue mejorando neurológicamente, recuperando fuerza muscular en miembros inferiores en forma progresiva, continua con parálisis del VI par bilateral.
Tratamiento: Debido a la buena evolución clínica se decide disminuir el Oseltamivir a una cápsula cada 12hs. y se agrega ibuprofeno 600mg. cada 12hs. vía oral, por dolores musculares en espalda.
Día 11 de internación 20 de septiembre de 2002 (8vo día con Oseltamivir)
El paciente sigue progresivamente mejorando, recuperando la fuerza muscular de miembros inferiores y sigue caminando mejor.
Laboratorio: Se recibe resultados del Instituto Malbrán de Buenos Aires donde informa: análisis del servicio de neurovirosis, enterovirus y parotiditis, todos negativos (método de detección de genoma viral).
Del servicio de virus respiratorio (método por inmunofluorescencia y anticuerpos IgM).
Virus sincitial respiratorio: negativo
Adenovirus: negativo
Parainfluenza 1, 2 y 3: negativo
Virus influenza “A”: negativo
Virus influenza “B “: negativo
Detección por inmunofluorescencia para micoplasma pneumoniae: positivo.
Tratamiento: Oseltamivir una cápsula de 75mg. cada 12hs. Se decide frente al resultado del análisis, agregar al tratamiento claritromicina 500mg. cada 12hs. por el informe de inmunofluorescencia para micoplasma pneumoniae positivo, a pesar de que el mismo no coincide con el cuadro clínico, el cuadro epidemiológico y con la muy buena evolución clínica de 8 días al tratamiento antivírico con Oseltamivir.
Día 12 de internación 21 de septiembre de 2002 (9no día con Oseltamivir)
El paciente sigue mejorando neurológicamente y con sonda vesical, pese a retirarse la misma siguió con retención urinaria, se sospecha vejiga neurogénica.
Tratamiento: Oseltamivir una cápsula de 75mg. cada 12hs. y segundo día de claritromicina 500mg. cada 12hs. vía oral.
Día 13 de internación 22 de septiembre de 2002 (10mo día con Oseltamivir)
El paciente sigue mejorando y continúa con sonda vesical.
Tratamiento: Oseltamivir una cápsula de 75mg. cada 12hs. y tercer día de claritromicina 500mg cada 12hs. Se suspende ibuprofeno.
Día 14 de internación 23 de septiembre de 2002 (11er día con Oseltamivir)
El paciente sigue evolucionando bien clínica y neurológicamente, mejorando su cuadriparesia y parálisis del VI par bilateral.
Tratamiento: Oseltamivir una cápsula de 75mg. cada 12hs. y cuarto día de claritromicina 500mg. cada 12hs.
Día 15 de internación 24 de septiembre de 2002 (12 días con Oseltamivir)
El paciente sigue mejorando clínicamente, continúa con sonda vesical.
Laboratorio:
Leucocitos: 6.000 mm3
Neutrófilos: 66%
Linfocitos: 30%
Eosinófilos: 2%
Monocitos: 2%
Basófilos: 0%
Neutrofilos en cayado: 0%
Eritrosedimentación: 45mm/1er H.
Tratamiento: Oseltamivir una cápsula de 75mg. cada 12hs. y quinto día de claritromicina 500mg. cada 12hs.
Día 16 de internación 25 de septiembre de 2002 (13 días con Oseltamivir)
El paciente evoluciona bien, se retira sonda vesical y se realiza sondaje intermitente.
Tratamiento: Oseltamivir una cápsula de 75mg. cada 12hs. y sexto día de claritromicina 500mg. cada 12hs.
Día 17 de internación 26 de septiembre de 2002
Alta médica del paciente, medicado con Oseltamivir 75mg. cada 12hs. por 7 días más (hasta completar 20 días en total) y claritromicina 500mg. cada 12hs. por 9 días más (hasta completar 15 días en total).
Durante la internación no se realizó tratamiento con corticoides.
Comentarios:
Vistas la presentación y evolución clínica del paciente, se interpreta que el cuadro de meningoencefalitis es de origen viral, por presentar clínica previa de gripe, con epidemiología familiar y epidemiología provincial por epidemia de virus gripe tipo “B”, confirmada por autoridad sanitaria.
Analizando la mala evolución progresiva y neurológica del paciente, con una extraordinaria y rápida recuperación clínica al tratamiento antivírico con Oseltamivir durante las primeras 24 - 48hs. y días siguientes, es de razonar que se reafirma nuevamente el diagnóstico, debido a la muy buena respuesta del tratamiento antivírico instituido, aunque se haya agregado claritromicina 8 días después, como tratamiento ante una posible infección por micoplasma pneumoniae. Este último tratamiento no demostró una mejora clínica franca o diferente frente al antivírico Oseltamivir ya instituido.
Conclusión:
Se interpreta por toda la historia clínica desarrollada, que este paciente presentó como diagnóstico definitivo una MENINGOENCEFALITIS VIRAL DE GRIPE TIPO “B”. Curada con antivírico Oseltamivir.
Evolución alejada: Secuelas: el paciente luego del año relata alteraciones de la memoria reciente y dificultad para el aprendizaje en la escuela secundaria la cual abandona. Estos son trastornos cognitivos.
• Queda la pregunta ¿si se hubiera tratado con corticoides, habría mejorado más rápidamente aún y podría haber disminuido o quedado sin secuelas neurológicas?
• Si en este paciente se hubiera hecho el diagnóstico más temprano y tratado con el antivírico Oseltamivir, no se hubiera llegado a este tipo de complicaciones y secuelas.
• Es importante que urgentemente se difunda este tratamiento y se hagan estudios clínicos y epidemiológicos a nivel mundial para tratar esta enfermedad y salvar millones de vidas.
Fuente:
Dr. Jorge Alberto Derna
Mat.Prov. 733
Especialista en Cardiología
Especialista en Clínica Médica
Investigador Virus de Gripe,
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